Resumo

Objetivo de melhorar a comunicação da anotação de enfermagem, através de uma pesquisa-ação. Na assistência das ações humanas sob o paciente, necessitando de anotações de modo formal e cronológica no prontuário, que predispõe a erros na falta de ações efetuadas, como terminologias incorretas, caligrafia de difícil compreensão, palavras de múltiplos sentidos e dentre outros.

Esse tipo de problema acaba gerando falha na comunicação entre as equipes multidisciplinares. No ambiente hospitalar, a anotação de enfermagem é imprescindível, pois tem a ação direta na assistência do paciente, considerado um documento ético/legal, que estabelece a comunicação de forma efetiva com toda a equipe multiprofissional envolvida no cuidado do paciente, além de fornecer informações para pesquisa.

Utilizou-se nesse relato técnico a elaboração e aplicação de um checklist para anotação de enfermagem, resultante de uma auditoria dos prontuários , conforme anotações de enfermagem, elaboração advindas da expertise de enfermeiros, da experiência clínica, treinamento e cooperação de toda a equipe para melhorias no formulário, aplicação de testes piloto, pois um hospital especializado necessita de características únicas na diminuição das falhas de comunicação ocorridas no processo cirúrgico do paciente

Foi possível verificar uma melhora significativa , por exemplo, na diminuição do tempo de anotação do checklist e a falta de registrar as ações envolvendo o paciente, em todo processo do pré-operatório, intraoperatório e pós operatório imediato.

Prestar um atendimento humanizado ao cliente e à instituição, corroborando numa comunicação eficaz dos cuidados prestados aos pacientes durante o período cirúrgico e a viabilização de uma cirurgia segura, o que se exige a OMS, diminuindo o risco de eventos adversos.

A importância da comunicação formal da assistência direta prestada ao paciente com toda equipe multidisciplinar, dentro do hospital, é determinante para a qualidade e segurança na prestação de cuidados.

Objective to improve the communication of nursing notes, through an action research. In the assistance of human actions under the patient, requiring notes in a formal and chronological way in the medical record, which predisposes to errors in the absence of actions taken, such as incorrect terminologies, difficult to understand handwriting, words of multiple meanings and others.

This type of problem ends up generating a failure in communication between multidisciplinary teams. In the hospital environment, nursing annotation is essential, as it has direct action in patient care, considered an ethical / legal document, which effectively establishes communication with the entire multidisciplinary team involved in patient care, in addition to providing information for research.

In this technical report, the elaboration and application of a checklist for nursing annotation was used, resulting from an audit of the medical records, according to nursing annotations, elaboration arising from the nurses' expertise, clinical experience, training and cooperation of the whole team for improvements in the form, application of pilot tests, as a specialized hospital needs unique characteristics in the reduction of communication failures occurred in the patient's surgical process

It was possible to see a significant improvement, for example, in the reduction of the time taken to record the checklist and the failure to register the actions involving the patient, in the entire preoperative, intraoperative and immediate postoperative process.

Provide a humanized service to the client and the institution, corroborating an effective communication of the care provided to patients during the surgical period and the feasibility of safe surgery, which is required by WHO, reducing the risk of adverse events.

The importance of formal communication of direct care provided to the patient with the entire multidisciplinary team, within the hospital, is decisive for the quality and safety in the provision of care.